一、制定背景与目的
根据人力资源和社会保障部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）的文件精神和“要采取有效措施鼓励定点零售药店为参保人员提供药品，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用”的具体工作要求，为了更好地保障参保人的医疗待遇和用药需求，我们制定出台了《佛山市人力资源和社会保障局 佛山市卫生和计划生育局关于部分国家医保谈判药品门诊特定病种治疗外购用药相关医保支付事项的通知》，探索实施部分国家谈判药品门诊特定病种处方外配购药工作。
二、制定依据
《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）
三、主要内容
一、外购用药医保支付的适用情形：参保人患有恶性肿瘤疾病，在本市内指定定点医疗机构进行恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）门特病种治疗，需使用国家医保谈判药品目录中的曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗等15种药物，而就诊医疗机构出现药品短缺，无法及时提供治疗所需药物的情况时。
二、外购用药处方的有效性确认流程。
三、外购用药药品质量安全和安全规范使用由主诊医疗机构、医师、指定药店共同保障并承担相关责任、参保人使用上述外购药品需注射等配套医疗服务以保障药品使用的，由开具处方的主诊医疗机构予以解决。
四、外购用药药品费用核报。按照《佛山市基本医疗保险管理办法》关于门诊特定病种待遇享受的相关规定纳入核报范围，属于参保人自负的部分，由参保人与指定药店直接即时结算。因特殊情况在指定药店不能现场即时结算的医疗费用，由指定药店先挂账处理，待问题解决后再予现场即时结算，并向参保人做好解释工作。经审核纳入医保基金核报范围的外购药品费用，属参保人自付部分的，按照我市《大病保险管理办法》的相关规定纳入赔付范围。
五、外购药品医保支付标准。相关药品的医保支付标准严格按照上级规定执行，药品实际价格低于医保支付标准的，按实际价格予以医保结算。为确保公平性，对于同通用名称的仿制药也一并纳入这次外购用药的医保支付范围，支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行。
六、相关定点医疗机构和药店的日常协议管理。
七、外购药处方开具指定定点医疗机构名单和指定药店外购药药品清单，国家36种国家谈判药名单中西药部分抗肿瘤药及免疫调节剂类别内医保支付适应症涉及肿瘤治疗的药品，共15种。药品清单分为“编号”、“药品名称”、“剂型”、“医保支付标准”、“备注”等五项内容，其中备注栏的信息为国家规定的该种药品医保限定支付的病种诊断和适应症范围。